[Борода]

Уважаемые коллеги!
Вчера встретился мне опять случай внезапной смерти пациентки психиатрического стационара (Chorea Huntington). Она была соматически хорошо обследована и никаких заболеваний кроме основного обнаружено не было. При контрольном осмотре в 1час ночи была обнаружена мёртвой в постели. Так как её лечащий врач никак не рассчитывал на наступление смерти и не мог "придумать" отчего это она вдруг могла умереть, то были вызваны правоохранительные органы.

На вскрытии сразу стала понятна причина смерти - мегаколон (см. фото). Вся прямая и часть сигмовидной кишки были растянуты до диаметра в 15 см. Приводящий отдел сигмы (также виден на фото, тонкий чуть не как аппендикс) был на протяжении 30 см равномерно сужен. В расширенной части находился каловый камень объёмов примерно в 2,5 литра.

Смерть в подобных случаях наступает по данным литературы от нарушения электролитного баланса и каловой интоксикации.

Теоретически это мне как бы понятно, но как можно на вскрытии нарушения электролитного баланса и эту каловую интоксикацию доказать? У меня такие случаи встречаются примерно один раз в два года. Правда раньше были всё старики с деменцией.

С одной стороны случаи всегда в смысле обстоятельств дела очень схожи. Лечащие врачи постоянно "страшно удивлены" и не понимают как это до мегаколона могло дойти. Я вот размышляю о том можно ли лечащий персонал упрекнуть в плохом уходе? Но в клинике и уходе за больными я не очень силён. Не ясно мне и как долго такой мегаколон развивается. Кто встречался с такими случаями?

[FILIN]

Уважаемый Борода.
Встречались такие случаи. ХОтя и редко. В основном - у пожиоых людей, перенесших ишемический инсульт ( в далеком прошлом) и все время проводящих в постели.

Как быстро он развивается - не знаю.

О танатогенезе некоторые сомнения. ВСе же интоксикация ( любая) имеет свою клинику, изменения в биохимии и клетках крови.
Да и "внезапно" при интоксикации, как правило, не умирают.

А вот острая правожелудочковая недостаточность за счет высокого стояния диафрагмы и нарушения вследствии этого внешнего дыхания и притока крови к правому сердцу - может, пожалуй, вызвать "внезапную" смерть без всякой продромы.

[Валерий]

Medical Encyclopedia
Заболевания толстой кишки
Надо разграничивать токсичный или не токсичный М

Острый токсический мегаколон является грозным осложнением болезни Крона и неспецифического язвенного колита и может представлять угрозу для жизни пациента. Поэтому всегда должен стоять вопрос о своевременной диагностике воспалительных заболеваний кишки, проявлением поздних стадий которых может быть острый токсический мегаколон. Другой причиной его развития может быть псевдомемб-ранозный колит. Токсический мегаколон, обусловленный псевдомембранозным колитом, может развиться у пациентов, которым проводится интенсивная терапия и в течение нескольких дней вводятся антибиотики. В этих случаях выявление клинических симптомов может быть затруднено, так как пациент находится на искусственной вентиляции легких или в коме. Также токсический мегаколон может быть обусловлен тифлитом (воспалением слепой кишки). Другие причины токсического мегаколона встречаются реже. К ним относятся амебный колит, цитомегаловирусный колит, тифоидная лихорадка, бактериальная дизентерия. И наконец, токсический мегаколон может быть проявлением ишемии толстой кишки и привести к катастрофическим последствиям, если не будет во время распознан.

[FILIN]

Валерий, это все интересно, но совершенно не по теме.
Интоксикация в приведенном Вами отрывке вызвана не собственно мегаколоном, а самим заболеванием толстого кишечника.
Ув. Борода ссылается на КАЛОВУЮ интоксикацию, вызванную самим мегаколоном СИГМЫ.

[Andrey]

Ув. Борода!
Я тоже встречал нечто подобное (несколько меньших размеров) и, как отметил FILIN, у умерших после ОНМК. В виденных мной случаях значительное расширение просвета кишок было вызвано скорее газами.
Более опытные коллеги связывали это именно с недостаточным уходом. Есть ли в истории болезни какие-либо упоминания о состоянии живота, стуле, клизмах, газоотводных трубах?

Имели ли место в вашем случае дистрофические изменения внутренних органов? Всякого рода дряблости, тусклости и т.д.... или наоборот, признаки острой смерти.
Судя по ситуации смерть наступила быстро и неожиданно для врачей.

Насчет развития событий можно много фантазировать, например, об эндотоксиновом шоке (кстати, не предшествовало ли смерти начало антибактериальной терапии), но вот доказать не получится.

[Борода]

Мне тоже кажется, что уход был не достаточным. Но Вы же знаете, что надо делать когда кажется.

А доказать не могу. В истории болезни, точнее ухода никаких проблем не отмечено. Никакой терапии, за исключением лечения основного психиатрического заболевания, не проводили. Кожные покровы были ухожены. Дистрофий тоже не заметил. Признаки быстро наступившей смерти были не явно выражены. У пациентки ссадины и подсыхания на носу, лбу и подбородке были. Мы предполагали, что может ей "помогли" умереть например уткнув головой в подушку. У нас за последние годы уже несколько случаев накопилось, где сердобольные больные или чаще мед.перонал помогают "отмучиться" тяжело больным. Но ничего доказать не получилось.

Я понимаю, что такие ситуации развиваются из-за того, что пациенты не в состоянии оценить и пожаловаться на своё состояние. Процесс образования каловых камней и мегаколона очень длительный. Многие психиатрические препараты вызывают подобные побочные явления.

Кто знает сколько необходимо времени чтобы такой мегаколон развился?

[Andrey]

Вот статейка попалась.
http://www.emedicine.com/med/topic1418.htm
Там вот написано для токсического мегаколона:
Signs and symptoms of acute colitis may be present for as long as a week before dilatation develops

Еще в одном месте нашел, что развитие мегаколона может сопровождаться fulminant colitis.

Копролиты формируются долго, но долгое время могут не вызывать симптомов. Само расширение, скорее всего, может развиться достаточно быстро (часы).
Если предполагать, что некая интоксикация (бду) добила пациентку, то для этого тоже нужно, как минимум несколько часов.
На мой взгляд не столь важно, сколько времени требуется на развитие всего этого, если это уже имело место.

Все-таки, сколько времени больная провела в стационаре и как оценивалась ее активность и тяжесть состояния? И нашлось что-нить в кишке на гистологии?

[Борода]

Спасибо Andrey за интересные факты.

Больная лежала с хореей уже несколько лет в спец. стационаре. Состояние оценивалось, как тяжёлое, так как деменция зашла очень далеко. Больная уже несколько лет не могла обслуживать себя сама и лежала в полностью защищённой высокими боковинами кровати. Всё было выстлано паролллоном и закрыто простынями. Профилактика самоповреждений при судорожных движениях. Формально придраться не к чему.

[AFV]

Доказать электролиные нарушения можно при исследовании на ионы трупной крови. Если этого не проводится, то не получится.
Может в конце концов быть интоксикация продуктами, которые должны выйти с калом, но из-за "блока" всасываются в кровь. Тогда будет вероятнее всего сердечный механизм смерти.
Из нарушений ухода может быть только, что ей не делали клизму. Есть ли об этом какие-то записи в ИБ?
Логично предположить, что из-за этого мегаколона (а может быть из-за калового камня) развилась кишечная непроходимость. Но по фотографии вздутия кишечника выше нет. Может быть имели место нарушения периферического нервного аппарата сплетений брюшной полости, что и повлекло развитие мегаколона.
Спасибо.

[аскет]

Вот несколько ссылок по поводу причин смерти при мегаколон, може поможет:

agat.aorta.ru/28/047.htm (44 КБ)
www.kuban.su/medicine/shtm/baza/endok/part4-14.htm (34 КБ) 26.04.2000

www.proctolog.ru/megacolon.htm (42 КБ) 22.04.2005

[Валерьич]

Вот попалась статейка почти по теме: Синдром Огилви (острый нетоксический мегаколон). Хотя и нетоксический, но почитать можно.

С уважением, Валерьич.