[Дмитрий]

Предлагаю создать отдельный топик для обсуждения опыта смежных с судебной медициной дисциплин (пат.анатомии, криминалистики и др.).

[Дмитрий]

ПРОЕКТ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА РФ О ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОИ СЛУЖБЕ

Просьба оставлять комментарии, хотя я думаю, лучше уже не придумаешь, как все-таки все организовано более стройно в патолого-анатомической службе, и академики и профессора - все заинтересованы в реорганизации службы.

[Василич]

обеспечивает прижизненную диагностику за­болеваний по биоптатам, операционному материалу и последам (это занимает до 75% рабочего времени врача

Вот это правильно. Кесарю-кесарево. Нельзя забывать, что ПАО-структурное подразделение учреждения здравоохранения(больницы). Значит прямо подчинено глав. врачу!!!

При дополнительных исследованиях рекомендовано присваивать дополнительные регистрационные номера, соответствующие кусочкам.

Нужное начинание. У нас тоже из одного акта можно сделать пару-тройку актов и экспертиз(для отчета хорошо). Хотя это не ново.

Основными предметами дебатов были: порядок вскрытия при внезапной смерти (здесь до сих пор имеется нестыковка по ряду вопросов между Минздравом и МВД

Вот уж интересно, что они имели в виду!

А так- по-большому счету, одни слова и программные выкладки. Ничего конкретного.(по данной статье)

[Алексей]

"Следует отметить, что ПАС осуществляет и экспертную... деятельность" ?? Как это?
Да, чувствуется во всём написаном хотя бы видимая забота о людях и беспокойство о будущем. Немного завидно

[Дмитрий]

Перенесено сюда из отдельной темы.

По теме смежных специальностей.
Иммуногистохимическое исследование в патологической анатомии в настоящее
время становится, в большинстве стран, рутинным.
Метод используется для типирования опухолей, выявления микрометастазов,уточнение вероятного источника метастазирования,
определения эндокринного статуса опухоли, и соответственно выбора
лечения; в этиологической верификации инфекционного агента; диагностике аутоиммунных заболеваний.
В научных исследованиях этот метод используется еще более широко,
чем в практической медицине (выявление онкопротеинов; маркеры,
связанные фазами клеточного цикла; онкосупрессоры и.т.д.).
Какие перспективы у данного метода в практической судебной медицине?
Думаю, что применение некоторых маркеров было бы полезно, в экспертной оценке некоторых состояний.
Примеры маркеров:
Heat Shock Protein - ответ клеток или организма на стрессовые
ситуации (воздействие высоких температур, тяжелых металлов, гормонов,
вирусов);компонент комплемента C9- маркер острого повреждения миокарда
(выявление ишемической фазы инфаркта в комплексе с окраской
ГОФПК, К/Na соотношением в миокарде, тропонином Т в трупной крови);
выяыление CD антигенов для типирования клеточного состава в очагах повреждения, воспаления для уточнения морфодинамики (например, выявление давности инфаркта миокарда по клеточному составу; давности повреждения).
Понятно, что не практике все сложнее. Но ИГХ исследования могут иметь большое вспомогательное значение для объективизации танатологических заключений.

С уважением,
Андрей

[Андрей]

Всем привет!
Хочу предложить вашему вниманию тему: Синдром острого легочного повреждения. Когда-то эта тема уже обсуждалась на одном из патологоанатомических сайтов, но потом затерялась.
Определение из "Robbins Pathologic basis of disease": Adult Respiratory Distress Syndrom (ARDS), РДСВ и многие синонимы (синдром острого легочного повреждения, шоковое легкое, диффузное альвеолярное повреждение, травматическое влажное легкое, тяжелое легкое Дананга (Vietnam lang) описательный термин синдрома вызванного диффузным повреждением капилляров альвеол и характеризующегося быстрой атакой, ведущей к серьезной, угрожающей жизни дыхательной недостаточности, цианозу, серьезной артериальной гипоксемии, рефрактерной к проводимой оксигенной терапии, и часто прогрессирущей в экстрапульмонарную полиорганную недостаточность. Как видно из определения, данный синдром может быть вызван различными заболеваниями или факторами риска, таких как шок, сепсис, травматическая болезнь, массивная гемотрансфузия и ожоги, аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона), сотрясения легкого, пневмония, радиационное облучение, ингаляция токсичных газов, утопление, тяжелый гестоз, постперфузионный синдром и т.д. РДСВ развивается вторично при этих заболеваниях и морфологическая картина не является специфической для выявления причины обуславливающей этот синдром. Это определяет сложности дифференциальной ятрогенного РДСВ, например, возникшего при трансфузиях, проводимых по поводу критического состояния, с уже имеющимся альвеолярным или полиорганным расстройством микроциркуляции. Для расшифровки такого состояния на аутопсийном материале необходимы: сложный комплексный анализ и энтузиазм морфолога. О ПОДХОДАХ К ТАНАТОЛОГИЧЕСКОМУ АНАЛИЗУ РДСВ. Как нас учат учителя: "Отечественная патологическая анатомия характеризуется клинико-морфологической направленностью". Перед патологоанатомическим вскрытием, при анализе медицинских карт стационарного больного необходимо учитывать жалобы, анамнестические данные, результаты клинико-лабораторного обследования, течение наркоза, вид и продолжительность этапов оперативного вмешательства, показатели гемодинамического профиля (из анаестезиологических и перфузиологических карт), клинико-рентгенологические проявления послеоперационных и иных осложнений. Из собственного опыта могу сказать, что объективный и доказательный диагноз РДСВ возможен при наличии в распоряжении патолога, не только морфологического субстрата, но и прижизненных показателей гемодинамического профиля, газового состава крови в терминальном периоде. Основными такими показателями для синдрома острого легочного повреждения являются: давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК<18 мм рт. ст.); отношение напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2<200 мм рт.ст.); двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки (критерии Американско-Европейской согласительной конференции по РДСВ). Показатели центральной гемодинамики, в том числе ДЗЛК, можно получить при инвазивном мониторинге в случаях, где проводилась катетеризация центральных сосудов катетером Swan-Gans. МОРФОДИНАМИА РДСВ НА ПРИМЕРЕ ПОСТПЕРФУЗИОННОГО ЛЕГОЧНОГО СИНДРОМА (кратко основное). Первая фаза. МАКРО: пестрые легкие с очаговыми дистелектазами (сочетание участков повышенной воздушности со спавшимися); с поверхности разреза стекает розовая, местами красноватая пенистая жидкость. МИКРО: диффузные полисегментарные ателектазы, очаговые кровоизлияния. В микрососудах альвеолярных перегородок была маргинация нейтрофилов (лейкоцитарные стазы в сосудах микроциркуляции), эритроцитарные стазы обнаруживался интерстициальный и альвеолярный отек. Во второй фазе на 2-5 сутки после операции Легкие плотные, в альвеолах гиалиновые мембраны, выявляемые при окраске трихромом. В третьей фазе на 6-7 сутки в легких начала процесса организации (карнификации), полисегментарная пневмония. Исходом является пневмофиброз. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. При анализе адекватности инфузии растворов у больного в терминальном периоде нужно учитывать показатели гемодинамического профиля. Необходимо изучить карту анестезиологического обеспечения, где должен быть указан баланс жидкости с учетом перспирационных потерь. Проверить наличие в истории болезни данных о росте и весе больного (расчет вводимых растворов на единицу массы). Отек легких и других внутренних органов, кроме макро-микроскопической оценки можно доказать метом взвешивания различных участков органов после иссечения, а затем после высушивания в термостате. Достаточно взять участок 1 куб.см. Рекомендую расположить фрагмент на фольге или непромокаемой бумаге (поймете в чем "фишка", когда попробуете использовать метод). Необходимо иметь торсионные, а лучше электронные весы. Методику смотрите в работах О.Н. Гайковой и И.В. Тимофеева. В этих книгах нормы содержания воды в процентах(Гайкова О.Н. Диагностика нарушений водно-электролитного обмена на секционном материале // Тр.Ленингр. науч. об-ва патологоанатомов. - 1984.- Вып. 25.- С. 69-71. Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей. СПб: Северо-Запад, 1999.). При танатологическом анализе кардиохирургических осложнений кардиопульмонального байпаса (искуственного кровообращения) в качестве интегрального показателя адекватности перфузии и её влияния на течение послеоперационного периода можно использовать перфузионно-метаболический индекс и прогностический индекс перфузии (Меньшугин И.Н. Искусственное кровообращение у детей в условиях ганглионарной блокады и пульсирующего потока. Руководство для врачей СПб: "Специальная Литература", 1998.-127 с.). Расчет этих индексов выполняется запросто в электронных таблицах "Excel 2000". Нужно только в протоколе перфузии найти необходимые для расчета показатели гемодинамического профиля. И САМОЕ ВАЖНОЕ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ ПАТОЛОГОВ. Нужно помнить, что протокол является юридическим документом. Рекомендую объективно отражать только морфологию и результаты прижизненных и дополнительных исследований, а оценку качества инфузий, трансфузий оставить рецензенту истории болезни (рекомендовать в эпикризе). И еще о чем надо помнить:. дечение РДСВ может способствовать дальнейшему повреждению легких и, таким образом, усиливать синдром.
С уважением,
Андрей

[Игорь0]

Андрей :

и прижизненных показателей гемодинамического профиля, газового состава крови в терминальном периоде. Основными такими показателями для синдрома острого легочного повреждения являются: давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК<18 мм рт. ст.); отношение напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2<200 мм рт.ст.); двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки (критерии Американско-Европейской согласительной конференции по РДСВ). Показатели центральной гемодинамики, в том числе ДЗЛК, можно получить при инвазивном мониторинге

Уважаемый Андрей! Вся эта гемодинамика для какого уровня лицензии больницы? Это не при нашей жизни.

[Андрей]

Уважаемый Игорь!
Благодарю за справедливый вопрос.
Показатели гемодинамического профиля я изучал по картам анестезиологического обеспечения в областной больнице. Может быть теперь там тоже меняется не в лучшую сторону. Оценить показатели ЦВД и газовый состав крови можно на уровне ЦРБ. Но согласитесь, важнее, чтобы патологоанатом делал свое дело качественно, даже без всяких показателей гемодинамики. Оценка морфологом истории болезни это способ найим максимальное количество полезной информацмм и разобраться в случае для себя.
Игорь, встречные вопросы. Используете ли Вы в патологоанатомических диагнозах термин РДСВ? Если используете, как документируете?

С наилучшими пожеланиями,
Андрей

[Bond]

Всем привет!
Хотел вставить цитату о "перспективности во времени", но не смог. Патологоанатомы народ сплоченный! М\б есть резон скооперироваться с ними, как я слышыл в США патолог и есть общий врач (в смысле и патанатом и СМЭ). Судебника сделали "врач-мент" и оторвали от МЗ и поэтому, как у нас говорят: кто держится за хвост двух лодок - утонет.
astana

[Игорь0]

Игорь, встречные вопросы. Используете ли Вы в патологоанатомических диагнозах термин РДСВ? Если используете, как документируете?

Был случай смерти мужчины 32 лет.Была жалоба родственников на неоказание медпомощи при переломе таранной кости.Судмедэксперт этим случаем не занимался,приходил следователь,"беседовал" со мной,травматологом,терапевтом,потом отослали документы и стекла в область.
Виновными врачей не признали.
Так вот,я и видел у него т.н. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ.
Умерший вел несколько асоциальный образ жизни,не просыхал.На рентгене
перелома у него не обнаружили.Видимо,была травма.Умирал от легочной недостаточности.
Так вот,мы на допросе у следователя долго обьясняли ему про гиалиновые мембраны,он долго все это описывал,на том дело и закончилось.

[Андрей]

Новости PRACTPATH.NAROD.RU:
Предлагаю вашему вниманию новую страничку: "Вариант морфологического заключения по операционному материалу". Ошибки и трудности диагностики и формулировки диагноза на примере гастроинтестинальной стромальной опухоли.
http://practpath.boom.ru/gist.html

[Андрей]

Andrey, спасибо за отзыв по поводу SARS в разделе ЛИТЕРАТУРА по смежным специальностям . Кстати, о SARS. На патологоанатомический форум я кинул идею для обсуждения. Повторяю ее на этом форуме. Может быть можно создать отдельный топик по теме сезона ОРВИ, пневмоний на аутопсийном материале.
Меня смущает, что в опубликованном материале по SARS описывается, что среди случаев ко-инфекции не выявлена Грам- флора(Gram and Ziehl-Nielsen stains failed to identify causative bacterial organisms in these cases). Обнаруживались только оппортунистические инфекции.
Почему смущает: выявлено диффузное поражение легких имеющее морфологию классического РДСВ с характерной морфодинамикой. РДСВ может возникать при шоке. Известен факт повреждения эндотелия, которое характерно для воздействия эндотоксина Гр- флоры. При антимикробной терапии разрушаются оболочки Гр- микробов и выделяется эндотоксин, который может вызвать септический шок, избирательно поражая эндотелий сосудов, а также воздействуя на адренорецепторы. Может быть, конечно Coronavirus тоже обладает таким же тропизмом воздействия, тем более во всех случаях он выявлен высокочувствительным методом RT-PCR?
Не все так просто, как представлено в публикации.
Ведь всем известно, что ранее описываемая классическая морфология гриппа (геморрагический ларинготрахеобронхит), обусловлена скорее уже наслаиванием вторичной инфекции. О чем написано в книге Цинзерлингов "Современные инфекции. Патологическая анатомия, Вопросы патогенеза".

[Мих]

ГП РФ (ИБ 5-6 2000 г.)
О недостатках при назначении особо сложных судебно-медицинских экспертиз

Управлением криминалистического обеспечения Главного следственного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации установлено, что в отдел особо сложных экспертиз Рос-сийского центра судебно-медицинской экспертизы (Центр СМЭ) Министерства здравоохранения Российской Федерации ежегодно для проведения экспертиз поступает около 200 уголовных и граж-данских дел. Поскольку такие исследования связаны с привлечени-ем специалистов различного клинического профиля из других ме-дицинских учреждений, анализом большого количества поступаю-щих медицинских документов, оформлением обширной подготови-тельной и экспертной документации, Центру СМЭ удается выпол-нить не более 100 экспертиз в год. В связи с этим до 4-5 месяцев увеличивается срок передачи экспертам даже тех дел, по которым обвиняемые содержатся под стражей.
Следует отметить, что производство значительного количест-ва экспертиз поручается Центру СМЭ без достаточных на то осно-ваний и их выполнение в дальнейшем признается нецелесообраз-ным.
Например, в центр направляются дела, по которым уже были выполнены 2-3 экспертизы, а необходимость проведения еще одной мотивируется расхождением предыдущих выводов экспертов. При изучении этих дел выясняется, что, назначая экспертизу, следова-тель фактически самоустраняется от оценки полученных ранее за-ключений с позиции соотносимости и допустимости доказательств на основе анализа полноты исследований, проведенных экспертами, и их компетентности, соответствия выводов экспертов фактическим обстоятельствам дела. Формальное назначение дополнительных или повторных экспертиз нередко имеет место и при отсутствии проти-воречий в ранее полученных выводах экспертов, только в связи с немотивируемым ходатайством лица, которого не устраивают ре-зультаты проведенных исследований. Такие ходатайства без долж-ной критической оценки удовлетворяются и следователями, и суда-ми.
Участились случаи поручения отделу особо сложных экспер-тиз первичных экспертных исследований по так называемым «вра-чебным делам», которые должны проводиться региональными бю-ро СМЭ. Такую практику следователи объясняют, как правило, сво-им недоверием экспертам этих бюро, так как считают, что на них может быть оказано ведомственное воздействие, которое отрица-тельно скажется на объективности их заключений.
Зачастую перед экспертами центра ставятся десятки вопро-сов, большая часть которых находится вне их компетенции или во-обще не относится к предмету судебно-медицинского экспертного исследования. Как правило , эти вопросы формулируются заявите-лем без последующей должной оценки следователем их значимости для дела.
Одним из примеров неправильного назначения повторной особо сложной судебно-медицинской экспертизы является ее назна-чение следователем прокуратуры С-ского района г. N Х.Х.Хххх по уголовному делу по факту смерти новорожденного И.
Анализ представленных на исследование материалов показал, что данная экспертиза является первичной и не относится к числу особо сложных. Производство таких экспертиз по материалам дел на обслуживаемой территории входит в обязанность областного бюро СМЭ. Доводы следователя о вероятном воздействии на экс-пертов этого бюро не могут служить убедительным поводом для отвода всех судебно-медицинских экспертов О-ской области. В соответствии с уголовно-процессуальным законодательством следо-ватель вправе указать персональный состав экспертной комиссии и привлечь в нее компетентных, не заинтересованных в исходе дела специалистов. На разрешение данной экспертизы было поставлено более 50 вопросов, из которых только 21 относился к компетенции судебно-медицинских экспертов.
Данная информация доводится до сведения следователей и надзирающих прокуроров во избежание в дальнейшем необосно-ванного назначения экспертных исследований для проведения их в отделе особо сложных экспертиз Российского центра судебно-медицинской экспертизы.

[Валерий]

Определение из "Robbins Pathologic basis of disease": Adult Respiratory Distress Syndrom (ARDS), РДСВ и многие синонимы (синдром острого легочного повреждения, шоковое легкое, диффузное альвеолярное повреждение, травматическое влажное легкое, тяжелое легкое Дананга (Vietnam lang) описательный термин синдрома вызванного диффузным повреждением капилляров альвеол и характеризующегося быстрой атакой, ведущей к серьезной, угрожающей жизни дыхательной недостаточности, цианозу, серьезной артериальной гипоксемии, рефрактерной к проводимой оксигенной терапии, и часто прогрессирущей в экстрапульмонарную полиорганную недостаточность. Как видно из определения, данный синдром может быть вызван различными заболеваниями или факторами риска, таких как шок, сепсис, травматическая болезнь, массивная гемотрансфузия и ожоги, аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона), сотрясения легкого, пневмония, радиационное облучение, ингаляция токсичных газов, утопление, тяжелый гестоз, постперфузионный синдром и т.д.

В то числе - при отравлении угарным газом без наличия ожегов.
Интересная информация: http://www.health-ua.com/news/704/

[Андрей]

Валерий, спасибо за существенное дополнение. При случае, обязательно попрошу автора современного "Robbins Path.." внести таковое в определение РДСВ в следующем издании.
Благодарю также за содержательную ссылку. Интересные исследования. Хошо бы еще проследить влияние миелиновой диеты на снижение негативных последствий отравления, и связи с осенне-весенней активностью экспериментальных животных.
Из публикации, которой Вы так доверяете, непонятно, были ли включены в группу контроля крысы с наличием ожогов.